Formulario de Accidente

*DATOS PERSONALES*
NOMBRE		APELLIDO
TELEFONO		VEHICULO MARCA
PATENTE		Nº DE POLIZA
CIA. DE SEGUROS
.
TESTIGOS	SI NO	LESIONES	SI NO
COSTO DE REPARACION
*DATOS DEL TERCERO*
NOMBRE		APELLIDO
TELEFONO		DOMICILIO
VEHICULO MARCA		PATENTE
CIA. DE SEGUROS		Nº DE POLIZA
*DATOS DEL CONDUCTOR*
NOMBRE		APELLIDO
TELEFONO		DOMICILIO
*DATOS DEL SINIESTRO*
FECHA		HORA
LUGAR
ESCRIPCION DEL ACCIDENTE

*DAÑOS EN SU VEHICULO*

DAÑOS EN EL VEHICULO DEL TERCERO

.	.	.